การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

112 สานักงานประกันสังคมกาหนดให้เป็นคู่สัญญาเท่านั้นไม่มีสิทธิไปใช้บริการทางการแพทย์ใน สถานพยาบาลอื่นนอกเขตจังหวัด เว้นแต่จะได้รับการส่งต่อผู้ป่วย 4.1.1 กลไกการส่งต่อผู้ป่วยของผู้ใช้สิทธิประกันสังคม การส่งต่อผู้ป่วยของผู้ใช้สิทธิประกันสังคม และการดาเนินงานเกี่ยวกับ รักษาพยาบาลของสานักงานประกันสังคมไม่มีสถานพยาบาลเป็นของตนเองและไม่สามารถ สร้างสถานพยาบาลขึ้นรองรับผู้ประกันตนทั่วประเทศได้ จาเป็นใช้โครงสร้างการให้บริการ ทางการแพทย์ของสถานพยาบาลภายในประเทศที่มีอยู่แล้ว (Indirect System) และได้รับ ความร่วมมือจากสถานพยาบาลภาครัฐบาลตามมติคณะรัฐมนตรี ครั้งที่ 18/2534 เมื่อวันที่ 9 กรกฎาคม 2534 เห็นชอบในหลักการให้สถานพยาบาลของส่วนราชการ ร่วมมือบริการ ทางการแพทย์ให้กับผู้ประกันตนในโครงการประกันสังคม ส่วนสถานพยาบาลภาคเอกชนใด ที่ประสงค์เป็นสถานพยาบาลภายใต้หลักของประกันสังคม สามารถสมัครเข้าร่วมโครงการได้ แต่ต้องผ่านการตรวจรับรองมาตรฐานจากประกันสังคมก่อน ซึ่งได้กาหนดสถานพยาบาล เพื่อรองรับการรักษาพยาบาลบริการทางการแพทย์ของผู้ใช้สิทธิประกันสังคมไว้ 3 ทางเลือก ดังนี้ ท า ง เลื อ ก ที่ 1 ส ถ าน พ ย าบ าล คู่ สัญ ญ าห ลั ก (Main Contractor)เป็ น สถานพยาบาลที่สานักงานประกันสังคมเลือกให้เป็นสถานบริการทางการแพทย์ให้กับ ผู้ประกันตน เพื่อดาเนินการรักษาพยาบาล ส่วนค่ารักษาพยาบาลสานักงานประกันสังคมจ่าย ให้เป็นรูปแบบเหมาจ่ายรายหัวเป็นรายปี ซึ่งการเหมาจ่ายในปี พ.ศ.2563 จานวนเงิน 2,839 บาทต่อคนต่อปี ทางเลือกที่ 2 สถานพยาบาลระดับรอง(Sub Contractor) เป็นสถานพยาบาล เครือข่ายที่มีขนาดเล็ก เช่น โพลีคลินิก หรือคลินิกทั่วไปที่ทาความตกลงไว้กับสถานพยาบาล คู่สัญญา เพื่อรับช่วงบริการทางการแพทย์ให้กับผู้ประกันตน เพื่ออานวยความสะดวกได้มาก ยิ่งขึ้น แต่มีเงื่อนไขว่า ผู้ประกันตนต้องเป็นสมาชิกของสถานพยาบาลคู่สัญญาหลักที่ได้ทา สัญญาไว้กับสานักงานประกันสังคม จึงเข้ารับรักษาที่สถานพยาบาลเครือข่ายได้ โดยไม่ต้องเสีย ค่าใช้จ่ายใด ๆ เพียงแต่แสดงหลักฐานบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่สานักงาน ประกันสังคมออกให้ และสถานพยาบาลคู่สัญญาหลักจะเป็นผู้จ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลเครือข่ายตามข้อตกลงที่ได้กระทาไว้ต่อกัน ทางเลือกที่ 3 สถานพยาบาลระดับสูงกว่า (Supra Contractor) หมายถึง สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูง หรือสถานพยาบาลที่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เพื่อรองรับระบบ การส่งต่อผู้ป่วยหากว่าสถานพยาบาลคู่สัญญาหลักไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้ “ตามประกาศ คณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมเรื่องหลักเกณฑ์และอัตราสาหรับ ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน ข้อ 3 กาหนดให้ผู้ประกันตนไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลที่สานักงานกาหนด หากว่าสถานพยาบาลคู่สัญญากับสานักงานประกันสังคมที่ผู้ประกันตนกาหนดเลือกสิทธิไว้ ไม่สามารถรักษาพยาบาลได้สามารถดาเนินการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาที่สถานพยาบาลอื่น