การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

142 “การส่งต่อ” หมายความว่า การรับและส่งต่อ ผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลของผู้ใช้ สิทธิประกันตนที่ทาการย้ายผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์ ทางการแพทย์ที่ทันสมัยและมีศักยภาพที่สูงกว่า “บริการทางการแพทย์” หมายความว่า การได้รับบริการจากโรงพยาบาลของรัฐ หรือโรงพยาบาลของเอกชนที่เข้าร่วมโครงการในการให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งให้โดยตรงแก่ ผู้ประกันตนเพื่อเสริมสร้างสุขภาพการป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล และการ ฟื้นฟูสมรรถภาพที่จาเป็นต่อสุขภาพและการดารงชีวิต เช่น ค่ายา ค่าแพทย์ค่าตรวจวิเคราะห์ทาง ห้องปฏิบัติการ ค่าเอกซเรย์ และเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ค่าอุปกรณ์และเครื่องใช้ ในการตรวจรักษาโรค ค่าห้องผ่าตัด และอุปกรณ์ผ่าตัด ค่ากายภาพบาบัด ค่าห้อง ค่าอาหารผู้ป่วย และค่าบริการในการ รักษาอื่น ๆ ที่จาเป็นและเกี่ยวข้องกับการส่งต่อการรักษาพยาบาล “สถานพยาบาลหลัก” หมายความว่า สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับสานักงาน ประกันสังคมไม่ว่าจะเป็นสถานพยาบาลของรัฐหรือเอกชน โดยมีหน้าที่ตามสัญญาและระเบียบ กฎหมายที่สานักงานประกันสังคมกาหนดที่จะต้องให้บริการทางการแพทย์อย่างเต็มความสามารถแก่ ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการรักษา “สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า” หมายความว่า สถานพยาบาลที่มีระดับ ความสามารถสูงกว่าในการให้บริการทางการแพทย์และการรักษาพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่มี ความเชี่ยวชาญเฉพาะโรค โดยสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับสานักงานประกันสังคมส่งต่อ ผู้ประกันตนเพื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่เกินศักยภาพหรือเกินขีดความสามารถที่สถานพยาบาล คู่สัญญาจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้อย่างเพียงพอ ข้อ 2 อานาจหน้าที่การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ในระบบส่งต่อ อานาจหน้าที่ด้านการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ในระบบส่งต่อ ได้กาหนดสาระสาคัญ คือ การส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน ให้สานักงานประกันสังคม เป็นผู้ดาเนินการหักชาระบัญชีระหว่างกัน (Clearing House) ที่มีอานาจในการจ่ายค่าบริการทางการ แพทย์โดยให้สานักงานประกันสังคมกันเงินรายรับการจัดสรรเหมาจ่ายรายหัวที่จะให้กับ สถานพยาบาลคู่สัญญาไว้จานวนหนึ่งเปอร์เซ็นต์ ต่อรอบการจัดสรรรายปี เพื่อนามาให้กองทุน ประกันสังคมบริหารจัดการค่าใช้จ่ายสาหรับการหักชาระบัญชีระหว่างกันแทนสถานพยาบาลหลักส่ง ต่อผู้ประกันตนไปรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า ข้อ 3 หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ระบบการส่งต่อผู้ประกันตน หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีที่ส่งต่อผู้ประกันตนไปรักษา ต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า สาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่าที่ให้บริการทางการแพทย์ ดังนี้ 3.1 กรณีส่งต่อไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ (1) ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริง แต่ทั้งนี้ ต้องไม่เกินอัตรา ค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตรารายโรค ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง อัตราค่าบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562