การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

146 “สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า” หมายความว่า สถานพยาบาลที่มีระดับ ความสามารถสูงกว่าในการให้บริการทางการแพทย์และการรักษาพยาบาล หรือสถานพยาบาลที่มี ความเชี่ยวชาญเฉพาะโรค โดยสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับสานักงานประกันสังคมส่งต่อ ผู้ประกันตนเพื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่เกินศักยภาพหรือเกินขีดความสามารถที่สถานพยาบาล คู่สัญญาจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้อย่างเพียงพอ ข้อ 3 ในกรณีการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนให้สานักงานประกันสังคมหัก ชาระบัญชีระหว่างกัน (Clearing House) ที่มีอานาจในการจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ใน กรณีส่งต่อโดยให้สานักงานประกันสังคมกันเงินรายรับการจัดสรรเหมาจ่ายรายหัวที่จะจัดสรรให้กับ สถานพยาบาลในระบบประกันสังคมไว้จานวนหนึ่งเปอร์เซ็นต์ ต่อรอบการจัดสรรรายปีเพื่อนาเข้ามา ให้กองทุนประกันสังคมบริหารจัดการค่าใช้จ่ ายสาหรับการหักชาระบัญชีระหว่างกันแทน สถานพยาบาลในกรณีส่งต่อผู้ประกันตนไปรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า ข้อ 4 หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีที่ส่งต่อผู้ประกันตนไปรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่าสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือ เจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่าที่ให้บริการทางการแพทย์ ดังนี้ 4.1 กรณีส่งต่อไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ (1) ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริง แต่ทั้งนี้ ต้องไม่เกินอัตราค่าบริการทาง การแพทย์ตามอัตรารายโรค ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง อัตราค่าบริการสาธารณสุขของ หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 (2) ประเภทผู้ป่วยใน กรณีสถานพยาบาลอื่นได้ให้บริการทางการแพทย์แก่ ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยใน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่ สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ที่ทาการ รักษาซึ่งได้ทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมโดยคานวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) สาหรับกรณีน้อยกว่า 2 ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาท ต่อหนึ่งน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวัน นอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) แต่ถ้าหากกรณีที่มีค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ให้จ่ายในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท ต่อหนึ่งน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) 4.2 กรณีส่งต่อไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน (1) ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริง แต่ทั้งนี้ ต้องไม่เกินอัตราค่าบริการ ทางการแพทย์ตามอัตรารายโรค ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง อัตราค่าบริการสาธารณสุข ของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 (2) ประเภทผู้ป่วยใน กรณีสถานพยาบาลอื่นได้ให้บริการทางการแพทย์แก่ ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยใน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่ สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ที่ทาการ รักษาซึ่งได้ทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมโดยคานวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis