การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

165 ความสามารถที่สถานพยาบาลคู่สัญญาจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้อย่าง เพียงพอ ข้อ 3 ในกรณีการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนให้สานักงาน ประกันสังคมหักชาระบัญชีระหว่างกัน (Clearing House) ที่มีอานาจในการจ่ายชดเชย ค่าบริการทางการแพทย์ ในกรณีส่งต่อโดยให้สานักงานประกันสังคมกันเงินรายรับการจัดสรร เหมาจ่ายรายหัวที่จะจัดสรรให้กับสถานพยาบาลในระบบประกันสังคมไว้จานวนหนึ่ง เปอร์เซ็นต์ ต่อรอบการจัดสรรรายปีเพื่อนาเข้ามาให้กองทุนประกันสังคมบริหารจัดกา ร ค่าใช้จ่ายสาหรับการหักชาระบัญชีระหว่างกันแทนสถานพยาบาลในกรณีส่งต่อผู้ประกันตนไป รักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่า ข้อ 4 หลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีที่ส่งต่อผู้ประกันตน ไปรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่าสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบ อันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางาน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่าบริการ ทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลอื่นที่มีศักยภาพสูงกว่าที่ให้บริการทางการแพทย์ ดังนี้ 4.1 กรณีส่งต่อไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลของรัฐ (1) ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริง แต่ทั้งนี้ ต้องไม่เกินอัตรา ค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตรารายโรค ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง อัตรา ค่าบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 (2) ประเภทผู้ป่วยใน กรณีสถานพยาบาลอื่นได้ให้บริการทางการแพทย์ แก่ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยใน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่ สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ทา การรักษาซึ่งได้ทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมโดยคานวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) สาหรับกรณีน้อยกว่า 2 ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาท ต่อหนึ่ง น้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) แต่ถ้าหากกรณีที่มี ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) มากกว่าหรือ เท่ากับ 2 ให้จ่ายในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท ต่อหนึ่งน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight : AdjRW) 4.2 กรณีส่งต่อไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชน (1) ประเภทผู้ป่วยนอก จ่ายเท่าที่จ่ายจริง แต่ทั้งนี้ ต้องไม่เกินอัตรา ค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตรารายโรค ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง อัตรา ค่าบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 (2) ประเภทผู้ป่วยใน กรณีสถานพยาบาลอื่นได้ให้บริการทางการแพทย์ แก่ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยใน ให้สานักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ แก่สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ที่ทาการรักษาซึ่งได้ทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมโดยคานวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรค ร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่ มีค่ าน้ าหนักสัมพัท ธ์ป รับต าม วันนอน