การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

7 1.6.3 ผลการวิจัยสามารถนาไปประยุกต์ใช้เป็นประโยชน์ต่อหน่วยงานประกันสังคม และหน่วยงานของโรงพยาบาลคู่สัญญา โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า และประชาชนกลุ่ม ผู้ประกันตน ยกระดับระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์ของประกันสังคมได้อย่างมี ประสิทธิภาพ 1.7 นิยามศัพท์เฉพาะ ประกันสังคม หมายความถึง การสร้างหลักประกันในการดารงชีวิตของผู้ประกันตนใน ระบบประกันสังคมที่เป็นสิทธิขั้นพื้นฐานการได้รับบริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสม ผู้ประกันตน หมายถึง ลูกจ้างผู้จ่ายเงินสมทบและได้รับการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ รวมถึงการได้รับบริการทางการแพทย์ เมื่อขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม (พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533) ระบบการส่งต่อ หมายถึง การรับส่งต่อผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลของผู้ใช้สิทธิประกัน ตนที่ทาการย้ายผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์ทางการ แพทย์ที่ทันสมัยและมีศักยภาพที่สูงกว่า บริการทางการแพทย์ หมายถึง การได้รับบริการจากโรงพยาบาลของรัฐหรือ โรงพยาบาลของเอกชนที่เข้าร่วมโครงการในการให้บริการทางการแพทย์ สถานพยาบาลหลัก หมายถึง สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับสานักงานประกันสังคม ไม่ว่าจะเป็นสถานพยาบาลของรัฐหรือเอกชน โดยมีหน้าที่ตามสัญญาและระเบียบกฎหมายที่ สานักงานประกันสังคมกาหนดที่จะต้องให้บริการทางการแพทย์อย่างเต็มความสามารถแก่ ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการรักษา สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) หมายถึง สถานพยาบาลที่มี ระดับความสามารถสูงกว่าในการให้บริการทางการแพทย์และการรักษาพยาบาล หรือ สถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะโรค โดยสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับสานักงาน ประกันสังคมส่งต่อผู้ประกันตนเพื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่เกินศักยภาพหรือเกินขีด ความสามารถที่สถานพยาบาลคู่สัญญาจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้อย่าง เพียงพอ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) หมายถึง การจัดกลุ่ม ผู้ป่วยที่มีลักษณะทางคลินิกและการใช้ทรัพยากรในการรักษาพยาบาลใกล้เคียงไว้ในกลุ่ม เดียวกัน (สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, 2563, หน้า 582) บริหารจัดการค่าใช้จ่าย หมายถึง การกาหนดรูปแบบและกลไกล ตลอดถึงขั้นตอนและ กระบวนการในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากระบบการส่งต่อบริการทางการแพทย์ ของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมระหว่างสานักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาลที่มี ศักยภาพสูงกว่าเพื่อแก้ปัญหาการแบกรับภาระค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล ที่เป็นผู้ส่งต่อ บริการทางการแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ