การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

25 2.2.3.1 สถ านพ ย าบ าลคู่ สัญญ าห ลัก (Main Contractor) ห รือ เรียก ว่า สถานพยาบาลประกันสังคมเป็นสถานพยาบาลที่ทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมใน การให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ซึ่งมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบ อันตรายหรือเจ็บป่วยอันใช่เนื่องจากการทางาน โดยสานักงานประกันสังคมเป็นผู้จ่ายค่าบริการ ทางการแพทย์เหมาจ่ายให้แก่สถานพยาบาลหลักเป็นรายปี 2.2.3.2 สถานพยาบาลคู่สัญญาระดับรอง (Sub Contractor) หรือเรียกว่า สถานพยาบาลเครือข่ายเป็นสถานพยาบาลขนาดเล็กหรือเป็นโพลีคลินิกหรือคลินิกที่ทาความ ตกลงกับสถานพยาบาลคู่สัญญาหลัก เพื่อรับช่วงการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน จากสถานพยาบาลคู่สัญญาหลัก การมีสถานพยาบาลเครือข่ายเพื่อจุดมุ่งหมายในการให้ความ สะดวกต่อผู้ประกันตนได้มากขึ้น ผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกของสถานพยาบาลคู่สัญญาหลัก สามารถข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลเครือข่ายได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสิ้น เพียงแต่แสดงหลักฐานบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่สานักงานประกันสังคมออกให้และ สถานพยาบาลคู่สัญญาหลักจะเป็นผู้จ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล เครือข่ายตามข้อตกลงที่ได้กระทาไว้ต่อกัน 2.2.3.3 สถานพยาบาลคู่สัญญ าระดับสู งกว่า ( Supra Contractor) เป็น สถานพยาบาลที่สถานพยาบาลคู่สัญญาหลักกับสานักงานประกันสังคมมีการส่งต่อผู้ประกันตน เพื่อเข้ารับการรักษาโรคเพื่อให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนที่เกินขีดความสามารถ ที่สถานพยาบาลคู่สัญญาหลักจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้ ดังนั้น จึงเป็น สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงในการให้การรักษาพยาบาลหรือเป็นสถานพยาบาลที่เชี่ยวชาญ เฉพาะทางในกรณีที่สถานพยาบาลคู่สัญญาหลักไม่สามารถรักษาผู้ป่วยได้สถานพยาบาล คู่สัญญาหลักจะต้องมีระบบการส่งต่อ (Referral System) ผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลคู่สัญญา ในระดับที่สูงกว่า เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และสถานพยาบาลคู่สัญญา หลักจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและในการเลือกสถานพยาบาล ขอให้ผู้ประกันตนพิจารณาโดยต้องคานึงถึงความสะดวกและความพร้อมมากที่สุดของ สถานพยาบาลที่จะไปใช้ในการรักษาพยาบาลเมื่อเกิดประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย สาหรับหลักเกณฑ์การเลือกสถานพยาบาลที่สานักงานประกันสังคมกาหนดไว้ คือ 1) เป็นสถานพยาบาลประกันสังคมที่อยู่ในจังหวัดที่ประจาทางาน หรือเขตจังหวัดรอยต่อ 2) เป็นสถานพยาบาลประกันสังคมที่ตั้งอยู่ในเขตจังหวัดที่พักอาศัยทฤษฎีและแนวความคิดที่ เกี่ยวกับบทบาทของสถานพยาบาล (นิพิฐ พิรเวช ถาวร สกุลพาณิชย์, ครรชิต สุขนาค, สถาพร ปัญญาดี, บุณยวีร์ เอื้อศิริวรรณ, และอุทุมพร วงษ์ศิลป์, 2557, หน้า 46-50) จากหลักการส่งต่อระบบประกันสังคมและการจัดระบบสถานพยาบาลจึง สามารถสรุปแนวปฏิบัติในการส่งต่อของสถานพยาบาลในกองทุนประกันสังคม กล่าวคือ สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิไม่สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนได้ หรือ มีความจาเป็นต้องส่งผู้ประกันตนไปตรวจพิเศษ สถานพยาบาลจะต้องส่งผู้ประกันตนไปรักษา ต่อ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) โดยดาเนินการตามขั้นตอน คือ ออกหนังสือส่งตัวผู้ประกันตนไปรักษาต่ออย่างชัดเจนโดยไม่มีเงื่อนไข และรับผิดชอบ