การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

26 ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นให้แก่สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าต่อไปด้วย สาหรับลาดับของ ระบบการส่งต่อสถานพยาบาลในกองทุนประกันสังคม ได้แก่ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการ รักษาที่สถานพยาบาลหลักตามบัตรรับรองสิทธิโดยไม่จากัดจานวนครั้งและไม่เสียค่าใช้จ่าย และสามารถเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลระดับรองโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สาหรับจานวนครั้ง จะมีข้อจากัดหรือไม่ขึ้นอยู่กับข้อตกลงระหว่างสถานพยาบาลหลักและสถานพยาบาล ระดับรอง แต่อย่างไรก็ดีผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลระดับสูงกว่า ได้โดยตรง ยกเว้น ในกรณีป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ หรือเมื่อได้รับหนังสือส่งตัว จาก สถานพยาบาลหลัก โดยสถานพยาบาลหลักทาหนังสือส่งตัวผู้ประกันตนเข้ารับการรักษา ที่สถานพยาบาลระดับสูงกว่าเพื่อให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนที่เกินขีดความสามรถ ที่สถานพยาบาลหลักจะให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนได้ 2.3 หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไปและของ ระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบ หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายตามระบบหลักประกันสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับระบบส่งต่อ บริการทางการแพทย์ซึ่งจะทาการศึกษา สามารถจาแนกออกได้ 2 ประเภท คือ หลักการ บริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไปและหลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย การส่งต่อบริการทางการแพทย์ของระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบ โดยมีรายละเอียด ดังนี้ 2.3 . 1 หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์กรณีทั่วไป หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการให้การรักษาพยาบาลและวิธีการ จ่ายเงินเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์สามารถสรุปได้ 4 ประเภท ดังนี้ 2.3.1.1 ระบบการจ่ายตามรายบริการ (Fee for Service) การจ่ายตามความเป็นจริงระบบนี้จะใช้ในกองทุนเงินทดแทน ซึ่งหาก ลูกจ้างได้รับอันตรายเนื่องจากการทางาน ลูกจ้างจะไปรับการรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลของ เอกชนหรือรัฐบาลก็ได้ โดยจ่ายเงินไปก่อนแล้วนาใบสาคัญรับเงินมารับเงินคืนจากกองทุนเงิน ทดแทน หรือไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายภายในวงเงินที่สานักงานประกันสังคมกาหนดหากลูกจ้างไป รักษาในโรงพยาบาลที่ทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคม ทั้งนี้ โรงพยาบาลจะเรียกเก็บ เงินจากกองทุนเงินทดแทนโดยตรง ประเทศที่ใช้ระบบนี้ เช่น ประเทศแคนาคา ฝรั่งเศส เกาหลี ใต้ นิวซีแลนด์ ฟิลิปปินส์ เป็นต้น (สานักงานประกันสังคม, 2537, หน้า 14) สาหรับข้อดีของ ระบบการจ่ายตามรายบริการ (Fee for Service) ได้แก่ ผู้รับบริการสะดวกที่จะใช้บริการ กล่าวคือ จะไปที่ใดก็ได้ตามที่ตนเองพอใจหรือเชื่อถือ เพราะสถานพยาบาลจะเรียกเก็บเงินมาที่ สานักงานประกันสังคม หรือต้องสารองจ่ายเอง และมาเบิกคืนจากสานักงานประกันสังคม เนื่องจากสถานพยาบาลไม่ต้องคานึงถึงค่าใช้จ่ายของลูกจ้าง แพทย์จะมีแรงจูงใจในการเสนอ บริการทุกอย่างเหมือนเช่นที่รักษาคนไข้ทั่วไป ดังนั้น สานักงานประกันสังคมจะไม่มีปัญหาเรื่อง