การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

27 ร้องเรียนในการรับบริการว่าไม่สะดวก หรือไม่มีคุณภาพการให้บริการแต่อย่างใด (กนิษฐา สุขสมัย, พรชัย เทพปัญญา, และ นรินทร์ สังข์รักษา, 2561, หน้า 243) สาหรับข้อเสียของระบบการจ่ายตามรายบริการ (Fee for Service) คือ ผู้รับบริการอาจได้รับบริการที่ไม่จาเป็น (Overused) เช่น ผ่าตัดมดลูกผ่าตัดกระดูกสันหลัง โดยไม่จาเป็น ลูกจ้างที่ฐานะยากจนไม่สามารถไปโรงพยาบาลเอกชนหรืออาจต้องหาเงินมาจ่าย ก่อน หรือต้องจ่ายส่วนที่เกินจากวงเงินที่กาหนดให้เบิกได้ขณะเดียวกัน สานักงานประกันสังคม ก็ควบคุมค่าใช้จ่ายไม่ได้ เพราะผู้ให้บริการจะให้บริการมากที่สุด หรืออาจให้บริการเกินจาเป็น และควบคุมได้ยากกองทุนจะไม่มั่นคงการบริหารงานจะขาดประสิทธิภาพเพราะต้องตรวจและ เบิกจ่ายจานวนมหาศาลในแต่ละปีค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จะต้องใช้ไปเพื่อการจ้างคนมาตรวจเป็น การใช้เงินไม่เกิดผล (ทัศนีย์ มะโนปัญญา และ และนันทชัย ปัญญาสุรฤทธิ์, 2547, หน้า 14) 2.3.1.2 ระบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) เป็นการชาระค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครองตามแผนการประกัน มีการกาหนดจานวนเงินต่อหัวของผู้เอาประกันไว้ล่วงหน้า (Prospective Payment) โดยไม่ คานึงถึงการใช้บริการหรือค่าใช้ง่ายที่เกิดขึ้นจากการใช้บริการของบุคคลนั้นในระยะเวลา ดังกล่าว คือ จานวนเงินที่จะจ่ายให้แก่ ผู้รับเงิน ซึ่งอาจเป็นองค์กรที่รับประกัน (Insurer) ตัวกลาง (Intermediary) หรือผู้ให้บริการ (provider เช่น แพทย์และสถานพยาบาลเพื่อให้ บริการแก่ผู้เอาประกันในช่วงระยะเวลาที่ตกลงกันได้ถูกกาหนดไว้ตั้งแต่เริ่มต้น และจะไม่ เปลี่ยนแปลงไปตามการใช้บริการอย่างไรก็ตามจานวนเงินต่อหัวนี้อาจมีการเปลี่ยนแปลงเมื่อถึง รอบระยะเวลาถัดไป เช่น เริ่มต้นปีใหม่ แต่การปรับจานวนเงินดังกล่าวจะไม่ใช่เพื่อชดเชยการ ใช้บริการหรือค่าใช้จ่ายของแต่ละคนในรอบปีที่ผ่านมา ดังนั้น ด้วยวิธีการจ่ายแบบเหมาจ่าย ความเสี่ยงของบริการที่ได้รับความคุ้มครองในระยะเวลาที่กาหนดไว้จะตกอยู่กับผู้รับเงินมิใช่ผู้ เอาประกันหรือผู้จ่ายเงิน (เพ็ญศรี ดาวัลย์, 2544, หน้า 28) สานักงานประกันสังคมเป็น หน่วยงานแรกที่ได้นาระบบเหมาจ่ายเข้ามาดาเนินโครงการประกันสุขภาพตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2533 โดยการจ่ายค่าตอบแทนให้แก่สถานพยาบาลตามรายหัวของผู้เอา ประกันที่เลือกรักษากับสถานพยาบาลนั้น ๆ โดยไม่คานึงว่าผู้ประกันตนจะเจ็บป่วยหรือไม่ และด้วยวิธีการนี้สถานพยาบาลจะถูกบังคับทางอ้อม ให้เน้นการให้บริการแบบป้องกันเพื่อลด ต้นทุน (อาพล สิงห์โกวินท์, 2541, หน้า 2) ข้อดีของระบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) คือ ผู้รับบริการสามารถ เข้ารับการรักษาจนถึงที่สุดโดยไม่ต้องกังวลเรื่องจานวนเงิน จานวนครั้ง และความรุนแรงของ โรค และได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่อง นอกจากนี้สถานพยาบาลในโครงการประกันสังคม สามารถควบคุมต้นทุนได้สะดวก โดยใช้ฐานการคานวณต้นทุนจากจานวนผู้ประกันตนที่มาขึ้น ทะเบียนเทียบกับจานวนเงินเหมาจ่ายรายหัวผู้ให้บริการจึงรักษาเท่าที่จาเป็น คานึงถึงการ ป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพมากขึ้นทาให้สานักงานประกันสังคม ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ แน่นอนกองทุนมีความมั่นคงบริหารงานมีประสิทธิภาพจ่ายเงินได้รวดเร็วทันเวลาและทาให้เกิด การแข่งขันระหว่างสถานพยาบาล หากสถานพยาบาลใดให้บริการบกพร่องย่อมทาให้ผู้ประกัน ไม่พอใจซึ่งผู้ประกันตนก็จะเปลี่ยนไปใช้บริการจากสถานพยาบาลแห่งอื่นระบบเหมาจ่ายช่วย