การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

31 ความรุนแรงของผู้ป่วยที่มาในแต่ละครั้ง และจากการศึกษาพบว่าปัจจุบันประเทศไทยใช้กลุ่ม วินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group : DRG) เป็นเครื่องมือสาคัญในการพิจารณา จ่ายเงินให้สถานพยาบาลกรณีรักษาผู้ป่วยประเภทผู้ป่วยใน ในระบบประกันสุขภาพรัฐทั้ง 3 ระบบหลัก คือ ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยทั้ง 3 ระบบ จ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลคู่สัญญาสาหรับ บริการผู้ป่วยในโดยใช้ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ (Relative weight : RW) กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมคูณ ด้วยอัตราฐาน (Base rate) ค่าน้าหนักสัมพัทธ์จึงเป็นชุดตัวเลขที่สถานพยาบาลและแพทย์ ผู้ดูแลผู้ป่วยให้ความสนใจมากเพราะหมายถึงจานวนเงินที่สถานพยาบาลจะได้รับตามข้อตกลง กับกองทุนประกันสุขภาพ (ชนกพร ภูมิการีย์, วรพจน์ พรหมสัตยพรต, และ ผดุงศิษฏ์ ชานาญ บริรักษ์, 2563, หน้า 62 - 64) 2.3 . 2 หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ของระบบ หลักประกันสุขภาพ 3 ระบบ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทยประกอบด้วย 3 ระบบหลัก ได้แก่ ระบบ ข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งระบบดังกล่าวมีการ บริหารจัดการโดยหน่วยงานซึ่งมีนโยบายและระบบการจ่ายเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขที่แตกต่างกัน ยกตัวอย่างเช่นการจ่ายเงินของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล ข้าราชการใช้การจ่ายเงินตามรายบริการ (ไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายสูงสุดได้ หรือ ปลายเปิด) เป็นหลัก ส่วนประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้วิธีเหมาจ่ายรายหัวเป็นหลัก เพราะสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายสูงสุดได้ หรือเรียกว่าระบบปลายปิด กล่าวคือ สิทธิสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการและสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีแหล่งการคลังมาจากภาษี ทั่วไป ส่วนสิทธิประกันสังคมได้มาจากการสมทบสามฝ่าย คือ ผู้ประกันตน นายจ้าง และ รัฐบาล กลไกการจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาล กรณีผู้ป่วยนอก ( outpatient) สิทธิ ประกันสังคมและสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ( capitation) ตามจานวนสมาชิกที่ขึ้นทะเบียนกับสถานพยาบาลนั้น ๆ ส่วนสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล ข้าราชการจ่ายตามรายการรักษาที่สถานพยาบาลเรียกเก็บ (fee-for-service) กรณีผู้ป่วยใน (in-patient) สิทธิทั้งสามระบบจ่ายแบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (diagnostic related group; DRG) แต่สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการไม่มีเพดานงบประมาณหรือแบบ open ended budget ส่วนบริการกรณีเฉพาะสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้ สถานพยาบาลตามรายการที่กาหนด (fee-schedule) และบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกัน โรค สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายให้สถานพยาบาลแบบเหมาจ่ายรายหัวสาหรับ ประชาชนทุกคน (กองยุทธศาสตร์และแผนงาน สานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 2562, หน้า 205) สามารถจาแนกรายละเอียดออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ๆ ได้ดังนี้