การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

32 2.3.2.1 หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ ของระบบประกันสังคม หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายตามระบบจ่ายเงินค่าบริการทางการ แพทย์แบบเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนประกันสังคม เนื่องจากระบบประกันสังคมเป็นประกัน ภาคบังคับซึ่งมีสิทธิประโยชน์หลายด้านด้วยกัน โดยพบว่าบริการรักษาพยาบาลเป็นเพียงหนึ่ง สิทธิประโยชน์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับ โดยนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาลจ่ายสมทบในสัดส่วน เท่ากัน โดยกาหนดอัตราจ่ายสมทบแบบมีเพดาน เพราะสานักงานประกันสังคม กระทรวง แรงงาน เป็นหน่วยราชการที่จัดเก็บเงินและบริหารกองทุนดังกล่าว และทาหน้าที่ซื้อบริการ จากทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน ซึ่งจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวรวมทั้งบริการผู้ป่วย นอกและบริการผู้ป่วยใน ฉะนั้น สานักงานประกันสังคมจึงบริหารกองทุนภายใต้การกากับของ คณะกรรมการประกันสังคม โดยสานักงานทาหน้าที่ ให้สิทธิ คุ้มครองสิทธิ บริหารการเบิกจ่าย และตรวจสอบสถานพยาบาลผ่านกลไกการตรวจเยี่ยมสถานพยาบาลคู่สัญญาซึ่งดาเนินการ ปีละครั้งเนื่องจากสานักงานประกันสังคมยังคงเป็นหน่วยงานในระบบราชการ ดังนั้น งบประมาณในการดาเนินงานของสานักงานจึงมาจากงบประมาณส่วนหนึ่ง งบดาเนินการ บางส่วนมาจากงบกองทุนฯ สาหรับในส่วนของระบบการคลังที่เกี่ยวกับการบริหารจัดการ ค่าใช้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์แบบเหมาจ่ายรายหัวเป็นรูปแบบการจ่ายเงินประเภทหนึ่ง ให้แก่สถานพยาบาลเพื่อการบริการทางการแพทย์ที่สถานพยาบาลนั้น ๆ จัดให้แก่ผู้ประกันตน ในระบบประกันสังคม โดยมีวิธีการจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวเป็นหลักที่ได้จ่ายให้แก่ สถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญา และมีหลักการที่สาคัญว่าสถานพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาที่รับเงิน ค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวไปแล้วนั้น จะต้องให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามมาตรฐานที่กาหนดไว้ในสัญญาโดยไม่จากัดจานวนเงินค่าใช้จ่ายและจานวนครั้งที่ ผู้ประกันตนไปเข้ารับการรักษาพยาบาล เพราะเงินที่สถานพยาบาลได้รับจากสานักงาน ประกันสังคมเป็นค่าบริการสาธารณสุขให้แก่ผู้ประกันตนถือเป็นรายรับของถานพยาบาลไม่ต้อง นาส่งคลังเป็นรายได้แผ่นดิน ทั้งนี้ สาหรับการกาหนดอัตราเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ที่เหมาะสมเป็นกรณีที่กฎหมายกาหนดให้เป็นอานาจหน้าที่ของคณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม (สัมฤทธิ์ ศรีธารงสวัสดิ์ ถาวร สกุลพาณิชย์, พัชนี ธรรมวันนา, และบุณยวีร์ เอื้อศิริวรรณ, 2552, หน้า 47 – 51) 1) หลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ กรณีเจ็บป่วยทั่วไปของระบบประกันสังคม สิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ภายใต้ระบบประกันสังคมของ ผู้ประกันตนได้รับบริการทางการแพทย์ภายใต้ระบบประกันสังคม ดังนี้ (1) ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 โดยคุณสมบัติของผู้ประกันตน คือ ลูกจ้างจะต้องมีอายุไม่ต่ากว่า 15 ปี บริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ เว้นแต่ในกรณีที่มีอายุ 60 ปีบริบูรณ์แล้วแต่ยังคงทางานในสถานประกอบการเดิมอยู่ต่อไปอย่างต่อเนื่อง ซึ่งมาตรา 33 วรรคสอง แห่งพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 กาหนดให้บุคคลดังกล่าว เป็นผู้ประกันตนต่อไปแม้ว่าจะมีอายุเกิน 60 ปี บริบูรณ์ โดยผู้ประกันตนตามมาตรานี้อาจ