การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

37 ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมที่ เกี่ยวข้องกับการบริหารจัดการค่าใช้จ่ายระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ ดังนี้ ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอัตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่ เนื่องจากการทางาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 โดยในหมวด 1 เกี่ยวกับการจ่ายเงิน ค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาล ข้อ 3 กาหนดไว้ว่า “ในกรณีที่ผู้ประกันตน ประสบอัตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทางานให้ผู้ประกันตนไปรับบริการทาง การแพทย์จากสถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดให้ผู้ประกันตนผู้นั้นมีสิทธิไปรับบริการทาง การแพทย์และข้อ 4 กาหนดเกี่ยวกับสิทธิของผู้ประกันตน ไว้ว่า “ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ บริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามข้อ 3 ดังนี้ (1) ให้ได้รับการตรวจวินิจฉัยโรคและบาบัดทางการแพทย์จนสิ้นสุดการ รักษา (2) ให้ได้รับบริการการกินอยู่และการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล สาหรับคนไข้ใน (3) ให้ได้รับยาและเวชภัณฑ์ที่มีมาตรฐานไม่ต่ากว่ามาตรฐานบัญชียาหลัก แห่งชาติ (4) ให้ได้รับการจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างสถานพยาบาล (5) ให้ได้รับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยมีการให้สุขศึกษาและ ภูมิคุ้มกันโรคตามโครงการแห่งชาติ ทั้งนี้ ปัจจุบันได้มีการแก้ไขเพิ่มเติมหลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทาง การแพทย์ให้สถานพยาบาลตามมติคณะกรรมการการแพทย์โดยความเห็นชอบของ คณะกรรมการประกันสังคม ฉบับลงวันที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2563 ได้มีการแก้ไขเพิ่มเติม เกี่ยวกับรายละเอียดการเหมาจ่ายตามจานวนผู้ประกันตนที่มีชื่อตามทะเบียนที่สานักงานได้ กาหนดไว้ให้แก่สถานพยาบาลและมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนตามาตรา 62 แห่ง พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2563 ในอัตราหนึ่งพันหกร้อยสี่สิบบาทต่อผู้ประกันตนหนึ่ง คนภายในระยะเวลาหนึ่งปี และกาหนดเกี่ยวกับการจ่ายเพิ่มเติมไว้ว่า “สานักงานจะจ่าย ค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มให้แก่สถานพยาบาลเพิ่มขึ้นจากอัตราตามวรรคหนึ่งในอัตราสี่ร้อย ห้าสิบสามบาท สาหรับสถานพยาบาลที่ต้องรับภารระกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงตามอัตราการใช้ บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแนบท้ายประกาศฉบับนี้” ในขณะที่ ข้อ 5/1 ของประกาศฉบับดังกล่าวนี้ได้กาหนดหลักเกณฑ์และเงื่อนไข ไว้ว่า “กรณี สถานที่สานักงานกาหนดตามข้อ 3 หรือสถานพยาบาลอื่นได้ให้บริการทางการแพทย์แก่ ผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ให้สานักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ แก่สถานพยาบาลที่สานักงานกาหนดสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือ ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลที่ทาการรักษาซึ่งได้ทาความตกลงกับสานักงานโดยยคานวณ ตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) ที่มีค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับ ตามวันนอน (Adjusted Relative Weight :AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในอัตราไม่เกิน