การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

42 โรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลระดับตติยภูมิขั้นสูงที่ผ่าตัดหัวใจ (heart surgery) ผ่าตัด หัวใจแบบเปิด (open heart surgery) หรือผ่าตัดหัวใจแบบปิด (closed heart surgery) ใน ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ โรงพยาบาลต้นสังกัดไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายไม่กระทบเงิน ถัวเฉลี่ยที่ได้รับจึงเห็นว่าการกันเงินไว้ที่ส่วนกลางเพื่อจ่ายให้กับหน่วยบริการตามภาระ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นช่วยลดภาระค่ารักษาของหน่วยบริการอย่างไรก็ตามผลเสียต่อโรงพยาบาล คือทาให้งบเหมาจ่ายรายหัวที่ส่งไปยังหน่วยบริการลดน้อยลงเช่นกัน จากการศึกษาพบว่าปัจจุบันสาหรับหลักการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย ระบบส่งต่อ บริการทางการแพทย์ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามพระราชบัญญัติ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 7 กาหนดเกี่ยวกับการส่งต่อไว้ว่า “บุคคลที่ได้ ลงทะเบียนแล้วให้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขได้จากหน่วยบริการประจาของตนหรือหน่วย บริการประจาของตนหรือเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องส่งต่อ” และประกาศคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วย บริการ พ.ศ. 2563 โดยได้กาหนดเกี่ยวกับหลักการและแนวทางในการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย กรณีรับส่งต่อไว้ ดังนี้ ข้อ 15 สาหรับบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อในและนอกเขตจังหวัด และ บริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉินในจังหวัด ให้หน่วยบริการเรียกเก็บจาก หน่วยบริการประจาตามอัตราที่มีการเห็นชอบร่วมกันระหว่างหน่วยบริการที่ให้บริการกับ หน่วยบริการประจา โดยอาจให้ สปสช. เขต ร่วมบริหารจัดการและอาจกันเงินค่าบริการผู้ป่วย นอกทั่วไปไว้จานวนหนึ่งแบบบัญชีเสมือน (Virtual account) รายจังหวัดสาหรับการหักชาระ บัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจาตามข้อเสนอของ สปสช. เขต ทั้งนี้ สาหรับบางจังหวัดที่ไม่มีการกันเงินไว้สาหรับชาระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) หน่วยบริการสามารถแจ้งความประสงค์ที่ยินยอมให้ สปสช. หักรายรับจากเงินกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อชาระค่าบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อในจังหวัดและหรือ ค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉินในจังหวัดแทนได้ ข้อ 21 หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยทั่วไปจาก Global budget ระดับเขตตามข้อ 19.2 ให้จ่ายด้วยระบบ DRGs version 5 และเงื่อนไข บริการและไม่เกินอัตรากลางที่กาหนด ข้อ 21.6 กาหนดไว่ว่า “การใช้บริการกรณีมาตรา 7 ที่เข้ารับบริการที่สถานบริการอื่นให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กาหนด ทั้งนี้ กรณีที่มีเหตุสมควร ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งเกินศักยภาพหน่วยบริการ ประจาหรือหน่วยบริการที่ทาการรักษาและจาเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานบริการอื่นที่หน่วย บริการประจาหรือ สปสช. และผู้มีสิทธิเห็นชอบร่วมกันในการเข้ารับบริการที่สถานบริการอื่น โดยหน่วยบริการประจาหรือ สปสช. ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามอัตรา ที่ตกลงกับสถานบริการอื่น หรือตามจานวนที่จ่ายจริง และให้หน่วยบริการประจาได้รับการ ชดเชยยค่าใช้จ่ายเสมือนหน่วยบริการประจาให้การรักษาเอง จาก Global budget ระดับเขต