การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

43 ข้อ 28 ให้หน่วยบริการทุกแห่งส่งข้อมูลการให้บริการผู้ป่วยในให้ สปสช. ด้วยระบบ e-Claim ของ สปสช. หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์อื่นที่มีการตกลงกันระหว่าง สปสช. กับหน่วยบริการเพื่อประมวลข้อมูลตามระบบ (Diagnosis Related Groups : DRGs) รายละเอียดตามที่กาหนดในคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 และข้อ 29 กาหนดไว้ว่า “การจ่ายกรณีผู้ป่วยในการรับส่งต่อให้จ่าย จาก Global budget ระดับเขตแต่ละเขตที่ผู้มีสิทธิลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจาตาม แนวทางข้อ 21 ทั้งนี้ จากการศึกษาพบว่าในปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 คณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ออกประกาศเรื่อง หลักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหาร จัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สาหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. 2564 โดยกาหนดรับรองไว้ซึ่งมีข้อความลักษณะ เช่นเดียวกัน สาหรับเงื่อนไขและหลักเกณฑ์เข้ารับบริการกรณีส่งต่อผู้ป่วยของ สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถจาแนกออกได้ 2 รูปแบบ ดังนี้ 1) การส่งต่อของรูปแบบกรณีผู้ป่วยใน โดยมีเงื่อนไขการจ่ายเงิน กรณีรับ-ส่งต่อระหว่างหน่วยบริการสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท ได้แก่ (1) การรับ – ส่งต่อผู้ป่วยที่มีหน่วยบริการประจาอยู่ภายในกองทุนเขต เดียวกับหน่วยบริการที่รักษาหรือเรียกว่า “ส่งต่อภายในเขต” ถึงแม้จะเป็นการส่งต่อข้าม จังหวัดหากอยู่ในเขตเดียวกันจะถือว่าเป็นการส่งต่อภายในเขต โดยมีอัตราการจ่ายเงินชดเชย จะได้รับค่าใช้จ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัย โรคร่วม (Diagnosis Related Groups : DRGs) โดยใช้ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ที่ปรับด้วยวันนอน (adjRW) ที่ได้จากการคานวณโดย สปสช. อัตราที่ ได้รับต่อหนึ่งหน่วยสัมพัทธ์ (Base Rate) ขึ้นอยู่กับวงเงินระดับเขตของแต่ละเขตและผลรวม ของผลงานบริการจากการส่งข้อมูลผู้ป่วยใน ในแต่ละเดือนภายใต้ระบบ DRGs with Global Budget ทั้งนี้ อัตราที่ได้รับต่อหนึ่งหน่วยสัมพัทธ์โดยจ่ายเบื้องต้นที่อัตรา 8,250 บาท ต่อ adjRW (2) การรับ - ส่งต่อผู้ป่วยที่มีหน่วยบริการประจาต่างกองทุนเขตกับ หน่วยบริการที่รักษาหรือเรียกว่า “การส่งต่อข้ามเขต” โดยมีอัตราการจ่ายเงินชดเชยในอัตรา คงที่ 9,600 บาทต่อ adjRW โดยไม่ปรับลดค่าแรง 2) การส่งต่อกรณีผู้ป่วยนอกและการส่งต่อข้ามจังหวัดและบริการ ผู้ป่วยนอกส่งต่อภายในจังหวัดที่อยู่ในพื้นที่ สปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีจาเป็นต้องส่งต่อ จากโรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ไปรับบริการที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่ตั้งอยู่ใน จังหวัด ตามประกาศการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2564 สปสช. ดาเนินการบริหารจัดการงบกรณีส่งต่อผู้ป่วยนอกข้ามจังหวัดเป็น ภาพรวมระดับประเทศจากงบเหมาจ่ายรายหัวประเภทบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง/อุบัติเหตุ