การศึกษาอิสระ คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยทักษิณ

52 2.3.3.1 การจ่ายค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอก (Out-patient : OP) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จ่ายชดเชยตามรายการบริการทางการแพทย์ที่ สถานพยาบาลให้บริการกับผู้ป่วยด้วยอัตราที่หน่วยบริการเรียกเก็บ ( Fee For Service) ส่วนระบบประกันสังคมและระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า จั ดสรรงบประมาณค่า รักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกให้กับสถานพยาบาลด้วยรูปแบบเหมาจ่ายรายหัวต่อจานวนประชากร ที่ดูแลโดยระบบประกันสังคมจะมีการจ่ายเพิ่มสาหรับภาระเสี่ยง นอกจากนี้ระบบประกัน สุขภาพถ้วนหน้าและระบบประกันสังคมมีการพัฒนาจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมสาหรับโรค ที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น โรคมะเร็ง ด้วยระบบจ่าย On-top โดยมีงบประมาณ High cost หรือ งบนอกเหนือเหมาจ่ายรองรับการจ่ายวิธีนี้ 2.3.3.2 การจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (In-patient : IP) ระบบสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จ่ายชดเชยด้วยกลุ่ม วินิจฉัยโรคร่วมไทย (Thai Diagnosis Related Group : TDRG) โดยสวัสดิการรักษาพยาบาล ข้าราชการจะตกลงอัตราจ่ายต่อ 1 หน่วยน้าหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามวันบนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) หรือ Base rate ล่วงหน้าตั้งแต่ต้นปี แต่ระบบประกันสุขภาพ ถ้วนหน้าคานวณ Base rate โดยมีการกาหนดเพดานงบประมาณ (global budget) ทาให้ Base Rate มีค่าไม่แน่นอน ส่วนระบบประกันสังคมจ่ายชดเชยด้วยงบเหมาจ่ายรายหัวสาหรับ กรณีที่ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight : AdjRW) ต่ากว่า 2 และจ่ายด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทย (TDRG) เฉพาะกรณีที่ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามวัน นอน (AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ2 (มัณฑนา จาดสอน, 2561, หน้า 1 - 5) ทั้งนี้ โดยสามารถสรุปเปรียบเทียบความแตกต่างของการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย ระบบส่งต่อบริการทางการแพทย์ของระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบ ดังนี้ รายการ ระบบสวัสดิการ รักษาพยาบาล ข้าราชการ ระบบประกันสังคม ระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า รูปแบบ กลไกวิธีการ จ่ายเงิน - ผู้ป่วยนอกจ่ายตาม ปริมาณการ ให้บริการและราคาที่ เรียกเก็บย้อนหลัง - กรณีผู้ป่วยใน จะ จ่ายตามรายการป่วย ในอัตราที่กาหนด (DRG) ซึ่งการ จ่ายเงินให้ สถานพยาบาลเป็น ลักษณะแบบ ปลายเปิด - กรณีผู้ป่วยนอก เป็นการจ่ายแบบ เหมาจ่ายรายหัว - กรณีผู้ป่วยใน การจ่ายตามค่า น้าหนักสัมพัทธ์ DRG ในลักษณะของ ปลายปิด - ก รณี ผู้ป่ วยน อ ก เป็ น ก า รจ่ าย แบ บ เหมาจ่ายรายหัว - ก ร ณี ผู้ ป่ ว ย ใ น เป็นการจ่ายจากการ ค า น ว ณ ต า ม ค่ า น้ า ห นั ก สั ม พั ท ธ์ DRG เป็น ลักษณ ะ แบบปลายปิด