full2010.pdf - page 1594

1556
2003) เกิ ดพิษตอตับจาก pyrazinamide ดังนั้นกอนเริ่ มรักษาวัณโรค ผูปวยควรไดรับการตรวจเลือดเพื่อดู การทํางาน
ของตั บ ในกรณีที่ มีการทํางานของตั บผิดปกติ กอนเริ่ มการรั กษา อาจจําเป นตองหลี กเลี่ยงการใชยาตานวั ณโรค
ดังกลาวขางตน (American Thoracic Society, 2006) เนื่ องจากอาจมีความเสี่ยงทําใหเกิดพิษตอตับมากขึ้นกวาคน
ปกติ หรื ออาจตองติดตามดูแลผู ปวยอยางใกลชิด ในกรณีที่ มีการทํางานของตั บปกติ การตรวจก อนการรักษาจะเปน
การชวยยื นยันวาหากเกิดภาวะพิษตอตับขึ้นระหวางการใชยาตานวั ณโรค ความผิดปกตินั้ นอาจมีสาเหตุมาจากยาตาน
วัณโรคที่ผูปวยได รับ นอกจากนี้แนวปฏิบัติจากสถาบันเชน American Thoracic Society (ATS) ของประเทศอเมริ กา
ได แนะนําใหตรวจทางหองปฏิ บัติ การที่แสดงความผิ ดปกติ ของตับเปนค าเริ่ มต นก อนการรักษาเชนกั น และ
สอดคลองกับผลจากการศึกษานี้ที่ พบวาแพทยโดยสวนใหญจะสั่งตรวจทางห องปฏิบั ติการที่บ งบอกการทํางานของ
ตับกอนเริ่มใชยา อยางไรก็ตามแนวปฏิบัติบางสถาบัน (Hong Kong, 2002) ไดแนะนําใหตรวจเฉพาะผูป วยที่มีความ
เสี่ยงสูงที่ทําใหเกิดความเป นพิษตอตับเท านั้ น ไดแก ผูป วยที่มีความผิ ดปกติของตับอยูเดิม ผูปวยดื่มสุรามาก ผูป วย
สู งอายุ และผูป วยทุพโภชนาการ ซึ่งสอดคลองกับผลการศึกษาเชนกั นที่แพทยจํานวนหนึ่ งที่ไมไดตรวจค าดังกลาว
ในผูปวยทุ กราย โดยจะตรวจในผูป วยบางราย เชน ผู ปวยโรคตับเรื้อรัง ผูป วยมีประวัติไวรัสตับอักเสบ และดื่มสุ รา
มาก เปนตน
คาทางห องปฏิบัติการที่บงบอกการทํางานของตับนั้นมี อยูดวยกันหลายชนิดไดแก ALT, AST, ALP และ
billirubin โดยการเกิดพิษตอตั บจากยาตานวัณโรคนั้นมักมี รูปแบบความเป นพิษแบบ hepatocellular injury คือ มีการ
เพิ่มขึ้นของระดับเอนไซม AST, ALT และมีการเพิ่มขึ้นเล็ กนอยของเอนไซม ALP (Navarro and Senior, 2006)
โดย ALT และ AST เปนเอนไซม ที่สร างขึ้ นจากตับ หัวใจ แต ALT จะมีความจํ าเพาะเจาะจงตอตั บมากกวา
(American Thoracic Society, 2006) การที่มีระดับ ALT สูงกวาปกตินั้ นมักใชบงบอกถึงการที่เซลตับถูกทําลาย สวน
คา ALP และคา bilirubin เปนเอนไซม ที่บงบอกความผิ ดปกติของระบบทางเดินน้ําดี (Mohi-ud-din and Lewis,
2004) นอกจากนั้นหากมีการทําลายของเซลตับเพิ่มขึ้น จะสงผลให มีการเปลี่ยนแปลงของระดับ bilirubin รวมดวย
ยาตานวัณโรคหลายชนิดได แก isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide มีรายงานทําให เกิดความเปนพิษแบบ
hepatocellular injury (Navarro and Senior, 2006) นอกจากนี้ rifampicin ทําใหเกิดความเปนพิษแบบ cholestatic
injury (Mohi-ud-din and Lewis, 2004) และยั งมีรายงานวาการใช rifampicin ในชวงแรกของการรักษาจะทําใหมีการ
เพิ่ มของระดับ bilirubin ไดโดยเฉพาะใน 1 สัปดาหแรก และสามารถกลับเขาสูระดับปกติ ไดโดยไมตองหยุ ดยา
เนื่องจาก rifampicin ไปมีผล competitive inhibition ตอการการขับ bilirubin (Grosset and Leventis, 1983) ดังนั้น
แพทยสวนใหญ จึงสั่งตรวจค าทางหองปฏิบัติการดังกลาวเพื่อหาภาวะการทํางานของตับกอนเริ่มการรั กษา อยางไรก็
ตามจากการศึ กษาพบวามีแพทย บางสวนที่ ไดตรวจวัดระดับ albumin/globulin ด วยทั้งนี้อาจเนื่องมาจากเมื่อตั บมี
ความผิดปกติ ปริมาณ albumin ในเลือดจะลดลงต่ํากวาปกติดวย (จุฑามาศ, 2547) นอกจากนี้ระดับ albumin ที่ต่ํา
กว าปกติยังใชเปนตัวบงชี้ถึงภาวะทุ พโภชนาการของผูปวยซึ่งภาวะทุ พโภชนาการเปนปจจัยเสี่ ยงหนึ่งของการเกิ ดพิษ
ตอตับจากยาตานวัณโรคอีกดวย (Sharma et al., 2002)
ป จจัยเสี่ยงที่มีผลต อการเกิดพิษตอตั บจากยาต านวัณโรคอีกชนิดหนึ่งคื อไวรัสตับอักเสบบีและไวรั สตับ
อักเสบซี ดังนั้นผูป วยที่ได รับยาตานวัณโรคที่อาศั ยอยูในพื้นที่ที่มีความชุ กของโรคไวรัสตับอักเสบสูง เชนประเทศ
ในแถบเอเชี ยแปซิฟกรวมถึ งประเทศไทยที่มีความชุกของโรคไวรัสตับอั กเสบบีสูง (สํ านั กพัฒนาวิชาการ กรมการ
แพทย กระทรวงสาธารณสุข, 2549) ควรไดรับการตรวจหาไวรัสตับอักเสบกอนเริ่ มการรักษาวัณโรคดวย (Hong
Kong, 2002) ซึ่งการตรวจพบไวรั สตับอักเสบไดกอนการรักษาจะทําใหแพทย สามารถตรวจติดตามดูแลผูป วยอยาง